Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση

• Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος, η οποία περιλαμβάνει την οξεία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΦΘ) και την πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι σημαντική όχι μόνο γιατί αποτελεί τη συχνότερη προβλέψιμη αιτία του νοσοκομειακού θανάτου αλλά επίσης και γιατί αποτελεί πηγή χρόνιας νοσηρότητας.
• Η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου και η εκτίμηση της πολυπαραγοντικής φύσης της θρομβοεμβολικής νόσου μπορεί να διευκολύνουν την ανίχνευση καταστάσεων που προδιαθέτουν σε θρόμβωση σε άτομα υψηλού κινδύνου, ενώ η κατανόηση της φυσικής ιστορίας της ΕΦΘ είναι σημαντική για τον καθορισμό του σχετικού κινδύνου και του οφέλους της αντιπηκτικής αγωγής όπως και της διάρκειας της θεραπείας για διαφορετικούς ασθενείς.
• Η ακριβής συχνότητα της ΕΦΘ είναι δύσκολο να υπολογιστεί λόγω της κλινικά σιωπηλής φύσης της νόσου, ιδιαίτερα σε νοσηλευόμενους ασθενείς λόγω των μη ειδικών σημείων και συμπτωμάτων.
• Σε σειρές αυτοψιών ηλικιωμένων και ασθενών ατόμων διαπιστώθηκε συχνότητα ΕΦΘ 35-52%. Μελέτες σε μεγάλες κοινότητες έδειξαν διαπιστωμένη με φλεβογραφία συμπτωματική ΕΦΘ σε ετήσια συχνότητα 1,6 ανά 1000 κατοίκους. Μεταξύ των ανδρών η αθροιστική συχνότητα των θρομβοεμβολικών συμβαμάτων είναι υψηλότερη και υπολογίζεται από 3,8% ως 10,7% στην ηλικία άνω των 80 ετών.

Ηλικία

• Η συχνότητα της ΕΦΘ αυξάνεται προοδευτικά με την ηλικία.

Ακινητοποίηση

• Η στάση του αίματος πίσω από τις πτυχές των βαλβίδων, όπως συμβαίνει σε προχωρημένης ηλικίας άτομα καθώς και η αδρανοποίηση της μυϊκής αντλίας της γαστροκνημίας, σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο φλεβοθρόμβωσης.
• Ο κίνδυνος φλεβοθρόμβωσης αυξάνεται σημαντικά τις 3 πρώτες ημέρες ακινητοποίησης και μεγαλώνει εκθετικά μετά τις πρώτες 2 εβδομάδες, ιδιαίτερα σε ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο με παρετικό ή παράλυτο άκρο (τριπλασιασμός κινδύνου).

Ταξίδι

• Μεγάλης διάρκειας αεροπορικά ταξίδια συμβάλουν στην αύξηση της συχνότητας της φλεβοθρόμβωσης λόγω της ακινητοποίησης των άκρων και αδρανοποίησης των γαστροκνημίων κατά τη διάρκεια ενός πολύωρου ταξιδιού (economy class syndrome), ιδίως όταν συνυπάρχουν και άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες.
• ιδικότερα σε άτομα με κιρσούς, παχυσαρκία, ακινησία κατά το ταξίδι και ιστορικό θρομβοεμβολικού επεισοδίου, πρόσφατου τραύματος ή στεφανιαίας νόσου, ο κίνδυνος θρομβοεμβολής αυξάνεται, ενώ η αύξηση αυτή είναι συνάρτηση και της απόστασης του προορισμού (διηπειρωτικά ταξίδια).

Ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής

• Σε ένα μεγάλο ποσοστό που μπορεί να φτάσει και το ¼ των ασθενών με οξεία ΕΦΘ έχουν ιστορικό προηγούμενου επεισοδίου θρόμβωσης. Το γεγονός αυτό μπορεί να οφείλεται σε υπολείμματα παλαιών θρόμβων, σε υπολειπόμενη βλάβη του φλεβικού τοιχώματος, σε υπερπηκτικές καταστάσεις ή σε υποκείμενες ανωμαλίες του πηκτικού μηχανισμού.

Κακοήθεια

• Η κακοήθεια των πνευμόνων κυρίως, αλλά και του ουροποιογεννητικού και γαστρεντερικού συστήματος συνδυάζονται πιο συχνά με τη φλεβική θρομβοεμβολή.
• Ο θρομβογεννητικός μηχανισμός που σχετίζεται με την κακοήθεια είναι ετερογενής και περιλαμβάνει την απελευθέρωση παραγόντων που έμμεσα ή άμεσα ενεργοποιούν την πήξη.
• Το 90% των καρκινοπαθών παρουσιάζουν ανώμαλες πηκτικές παραμέτρους, όπως αυξημένα επίπεδα παραγόντων πήξης, αυξημένο ινωδογόνο ή προϊόντα αποδόμησης ινωδογόνου, θρομβοκυττάρωση και μειωμένα επίπεδα αναστολέων πήξης. Κατά τη χειρουργική επίσης θεραπεία της κακοήθειας ή τη χημειοθεραπεία αυξάνεται σημαντικά το ποσοστό της θρομβοεμβολικής νόσου.

Εγχείρηση

• Ο τύπος και η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η έκταση του χειρουργικού τραύματος, η ηλικία του ασθενούς και η συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου ή θρομβοφιλίας αυξάνουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου.

Τραύμα

• Όπως συμβαίνει και μετά από επέμβαση ο κίνδυνος θρομβοεβολικού επεισοδίου αυξάνει σημαντικά μετά από τραύμα. Ιδιαίτερα κινδυνεύουν ασθενείς πολυτραυματίες, με κάκωση σπονδυλικής στήλης, πυέλου, κατάγματα μηριαίου, κνήμης και μεγάλα φλεβικά τραύματα καθώς και ασθενείς με τραύματα που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, νοσηλεία μεγαλύτερη των 7 ημερών ή μετάγγιση αίματος.

Πρωτογενείς Υπερπηκτικές καταστάσεις

• Oι καταστάσεις αυτές περιλαμβάνουν κληρονομικές ελλείψεις ή ανεπάρκεια των φυσικών αντιπηκτικών παραγόντων του αίματος, όπως της αντιθρομβίνης ΙΙΙ, της πρωτεΐνης C και της πρωτεΐνης S, αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (ΑPC), υπερομοκυστεϊναιμία και διάφορες διαταραχές στην ινωδόλυση.
• Στην περίπτωση αντίστασης στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, παρατηρείται σχεδόν πάντα μία μετάλλαξη του γονιδίου του παράγοντα V (factor V Leiden,). H μετάλλαξη αυτή παρουσιάζει αυτόσωμο επικρατές χαρακτήρα και θεωρείται 10 φορές συχνότερη από τις υπόλοιπες κληρονομικές καταστάσεις.
• Μία μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης συσχετίζεται με αυξημένα επίπεδα προθρομβίνης και θρομβοφιλική τάση, ενώ άλλη μετάλλαξη φαίνεται να συνδέεται με ήπια αύξηση των επιπέδων της ομοκυστείνης.

Εγκυμοσύνη

Το 50% των θρομβοεμβολικών επεισοδίων που παρατηρούνται σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 40 ετών σχετίζονται με την εγκυμοσύνη, ενώ η συχνότητα των επεισοδίων αυτών υπολογίζεται σε 0,1-0,7% του συνόλου των εγκύων. Το τρίτο τρίμηνο θεωρείται το πιο επικίνδυνο, αν και ΕΦΘ και ΠΕ θεωρητικά παρουσιάζονται ως επιπλοκές σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ειδικότερα κατά τη λοχεία ο κίνδυνος αυξάνει 2-3 φορές. Η ΕΦΘ αφορά στο 90% των περιπτώσεων το αριστερό κάτω άκρο.

• Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι η μεγάλη ηλικία της μητέρας, η διακοπή της γαλουχίας, η υπέρταση, ο προκλητός τοκετός καθώς και η κληρονομική θρομβοφιλία. Η μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden ενοχοποιείται στις περισσότερες περιπτώσεις, καθώς επίσης τα αντιπηκτικά λύκου και η ανεπάρκεια του ινωδολυτικού συστήματος. Κατά την εγκυμοσύνη εκτός από τη συμπίεση των μεγάλων ενδοκοιλιακών φλεβών από τη μήτρα, υπάρχει μία έντονη προθρομβωτική κατάσταση λόγω της αύξησης των παραγόντων πήξης (II, VII, VIII, X και του ινωδογόνου) με ταυτόχρονη μείωση των επιπέδων της πρωτεΐνης S.

Αντισυλληπτικά και ορμονοθεραπεία

• Τα αντισυλληπτικά αυξάνουν το σχετικό κίνδυνο ΕΦΘ 3,8 με 11 φορές. Το ¼ των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας με ιδιοπαθή θρόμβωση ή θρομβοεμβολικό επεισόδιο αποδίδεται στα αντισυλληπτικά. Ο κίνδυνος αυτός είναι ανεξάρτητος της χρονικής διάρκειας λήψης αντισυλληπτικών και εξαλείφεται σύντομα μετά τη διακοπή τους.

Εφόσον συνυπάρχει και άλλος παράγοντας θρομβοφιλίας, όπως μετάλλαξη V Leiden ο κίνδυνος πολλαπλασιάζεται.

Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου

• Θρομβοεμβολικό επεισόδιο παρουσιάζεται σε νέους συνήθως ασθενείς με ενεργή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου σε ποσοστό ως και 7,1% και μπορεί να προσβάλει και ασυνήθιστα σημεία.

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

• Θρομβοεμβολικό επεισόδιο παρουσιάζεται συνήθως σε νέους ασθενείς με ενεργή νόσο και συχνά αφορά ασυνήθιστες θέσεις, όπως τις εγκεφαλικές φλέβες.

Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα και κιρσοί

• Ασθενείς με κιρσούς, συνήθως μεγάλης ηλικίας παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ΕΦΘ μετά από χειρουργική επέμβαση, όπως και μετά από αγγειακό εγκεφαλικό και έμφραγμα μυοκαρδίου.

Ιδίως μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με κιρσούς και ιστορικό επιπολής θρομβοφλεβίτιδας κινδυνεύουν περισσότερο να παρουσιάσουν θρομβοεμβολικό επεισόδιο.

• Σε κάτω άκρα με εκτεταμένη επιπολής θρομβοφλεβίτιδα που φτάνει στο ύψος της σαφηνομηριαίας ή σαφηνοϊγνυακής συμβολής, ΕΦΘ εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 40% των περιπτώσεων.

Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες

• Το 65% των φλεβικών θρομβώσεων των άνω άκρων οφείλεται σε κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό. Το 28% και το 12% των ασθενών που θα υποβληθούν σε καθετηριασμό για διάφορους λόγους της υποκλειδίου και της μηριαίας φλέβας αντίστοιχα, θα παρουσιάσουν θρόμβωση. Οι κύριοι παράμετροι είναι η διάμετρος του καθετήρα, η εργώδης τοποθέτησή του, η διάρκεια παραμονής του και το είδος του ενδοφλέβιου διαλύματος που χορηγείται.

Σύνδρομο εξόδου θώρακος (ΣΕΘ)

• Θρόμβωση της υποκλειδίου-μασχαλιαίας φλέβας σε νέα, συνήθως αθλητικά άτομα, προκαλείται μετά από επαναλαμβανόμενη έντονη χρήση του άνω άκρου σε θέση υπεραπαγωγής ή έξω στροφής του άκρου. Η υποκλείδιος φλέβα συμπιέζεται στον πλευροκλειδικό χώρο μεταξύ του πρόσθιου σκαληνού μυός, της 1ης πλευράς και του υποκλείδιου τένοντα και μυός, λόγω της συνύπαρξης κάποιας συγγενούς μυοσυνδεσμικής ή σκελετικής ανωμαλίας.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου

• Η παχυσαρκία, το κάπνισμα, το έμφραγμα μυοκαρδίου και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν παράγοντες κινδύνου που δρουν συνεργικά με τους προαναφερθέντες παράγοντες.

Α. Συμπτώματα και Σημεία ΕΦΘ

• Το εύρος της κλινικής εικόνας ποικίλει από κανένα σύμπτωμα έως σημαντικό άλγος και συστηματικά σημεία φλεγμονής. Οι περισσότεροι ασθενείς παραπονούνται για κάποια δυσανεξία και ενόχληση στη γαστροκνημία ή στο μηρό.
• Το άλγος επιδεινώνεται από τη μυϊκή άσκηση και το σχετιζόμενο άκρο μπορεί να παρουσιάζεται δύσκαμπτο.
• Το οίδημα ποικίλει από ελάχιστο ως εκτεταμένο.
• Σε μερικές περιπτώσεις η έναρξη είναι ταχεία και συνδυάζεται με ταχυκαρδία, ανησυχία και πυρετό.
• Η εντόπιση του θρόμβου καθορίζει το ύψος και την έκταση των φυσικών ευρημάτων.
• Το πιο σύνηθες σημείο δημιουργίας θρόμβου είναι η γαστροκνημία, ειδικά οι φλεβώδεις κόλποι των μυών και οι οπίσθιες κνημιαίες και περονιαίες φλέβες. Το οίδημα στις περιπτώσεις αυτές είναι συνήθως ελάχιστο και εντοπίζεται στον άκρο πόδα και τα σφυρά. Το άλγος και η ευαισθησία στην γαστροκνημία αποτελούν τα συνήθη συμπτώματα αλλά μπορούν και να απουσιάζουν τελείως.
• Η θρόμβωση της επιπολής μηριαίας φλέβας σχετίζεται με άλγος και ευαισθησία στην ιγνυακή χώρα και στο περιφερικό τμήμα του μηρού, ενώ το οίδημα φθάνει ως το ύψος του γόνατος. Οι πιο δραματικές εκδηλώσεις παράγονται όταν ο θρόμβος καταλαμβάνει το λαγονομηριαίο φλεβικό τμήμα, οπότε το μαζικό οίδημα, το άλγος και η ευαισθησία καταλαμβάνει όλο το σκέλος.
• Κατά την ψηλάφηση του άκρου συνήθως υπάρχει ευαισθησία κατά μήκος των θρομβωμένων φλεβών. Στην ΕΦΘ της γαστροκνημίας, η ενεργή κάμψη του άκρου ποδός συχνά παράγει άλγος. Άλλο ένα σημείο όχι τόσο αξιόπιστο, αλλά ενδεικτικό πιθανής θρόμβωσης, είναι η ευαισθησία της γαστροκνημίας κατά την συμπίεση των μυών της προς το οστό της κνήμης.
• Το οίδημα του πάσχοντος σκέλους αποτελεί το συχνότερο εύρημα και μπορεί να διαπιστωθεί και με απλή μέτρηση της περιφέρειας της γαστροκνημίας σε σύγκριση με το φυσιολογικό. Το επιπολής φλεβικό δίκτυο του άκρου είναι πολλές φορές διατεταμένο και όταν συνυπάρχουν σημαντικά σημεία φλεγμονής επικρατεί τοπική θερμότητα και ερύθημα.
• Το θερμό, επώδυνο ή μη οίδημα του άνω άκρου σε νέα συνήθως άτομα μετά από έντονη αθλητική ή εργασιακή δραστηριότητα, οφείλεται συνήθως σε θρόμβωση της υποκλειδίου-μασχαλιαίας φλεβός λόγω πιθανού ΣΕΘ. Η φλεβική αυτή θρόμβωση ή θρόμβωση από προσπάθεια είναι γνωστή και ως «Paget-Schroetter» σύνδρομο.

Β. Συμπτώματα και Σημεία ΠΕ

• Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΠΕ μπορεί να είναι παρόμοιες με αυτές άλλων καρδιοαναπνευστικών διαταραχών. Τα πιο συχνά σημεία – αιμόπτυση, πλευρική τριβή, καλπαστικός ρυθμός, κυάνωση, είναι παρόντα μόνο στο 20% των ασθενών.
• Κλινικά σημεία φλεβικής θρόμβωσης είναι εμφανή μόνο στο ένα τρίτο των ασθενών με ΠΕ. Δύσπνοια υπάρχει στο 75% των ασθενών, θωρακικό άλγος στο 65%, αιμόπτυση στο 25%, επηρεασμένη διανοητική κατάσταση στο 25%, ενώ η τριάδα δύσπνοιας, πλευριτικού άλγους και αιμόπτυσης μόνο στο 15%.
• Το 60% των ασθενών παρουσιάζουν ταχυκαρδία, αλλά μόνο το 10% κυάνωση και 8% πλευριτικό ήχο τριβής.
• Το θωρακικό άλγος μπορεί να είναι διαφόρων τύπων. Η πιο συχνή ωστόσο μορφή του είναι ένα αμβλύ οπισθοστερνικό συσφικτικό άλγος που παρουσιάζεται συνήθως σε μαζική πνευμονική εμβολή και σπανιότερα σε μικρότερες εμβολές.

Εργαστηριακή και απεικονιστική διερεύνηση ΕΦΘ

• Το έγχρωμο Duplex υπερηχογράφημα είναι ακριβές στη διάγνωση της συμπτωματικής ΕΦΘ, ιδίως από το επίπεδο της ιγνυακής φλέβας και κεντρικότερα και θα πρέπει να εφαρμόζεται μαζί με το D-dimer σε ασθενείς με αυξημένη κλινική υποψία ΕΦΘ.
• Ο κίνδυνος υποκείμενης κακοήθειας είναι σημαντικός ιδίως σε ασθενείς με ιδιοπαθή ΕΦΘ. Στην περίπτωση αυτή επιπρόσθετες απεικονιστικές εξετάσεις πρέπει να εκτελεστούν στα πλαίσια της διερεύνησης.

Αντιπηκτική αγωγή

• Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη
• Χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες
• Κουμαρινικά αντιπηκτικά

Ελαστική υποστήριξη

• Η ελαστική υποστήριξη του μέλους ελαττώνει την εμφάνιση μετα-θρομβωτικού συνδρόμου κατά 50% σε ασθενείς με ΕΦΘ από το επίπεδο της ιγνυακής φλέβας και κεντρικότερα. Ο χρόνος εφαρμογής της θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 έτη, επειδή μέσα στο διάστημα αυτό εμφανίζεται κυρίως το μετα-θρομβωτικό σύνδρομο από το επεισόδιο της οξείας θρόμβωσης.
• Ελαστική κάλτσα ως το ύψος του γόνατος (30-40 mmHg πίεση σφυρών) είναι επαρκής και η αποτελεσματικότητά της οφείλεται στη βελτίωση της λειτουργίας της μυϊκής αντλίας της γαστροκνημίας.
• Πρώιμη κινητοποίηση με επαρκή συμπιεστική υποστήριξη ακόμη και κεντρικότερων ΕΦΘ μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα των κάτω άκρων, χωρίς να αυξάνεται συγχρόνως ο κίνδυνος ΠΕ.